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Guinée - Coronavirus Contrôle

Zone de résidence(*)

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Localité/Quartier de résidence

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Distance domicile -> centre-ville de votre région de résidence

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Nom & Prénom

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Genre(*)

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Profession/Métier(*)

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Tel. Mobile - Contact(*)

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Quel est votre âge? Chosir la tranche d'âge. Ceci, afin de calculer un facteur de risque spécifique.

Tranche d'âge (ans)(*)

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Quel est votre taille ? Afin de calculer l’indice de masse corporelle qui est un facteur influençant le risque de complications de l’infection.

Taille (cm)(*)

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Quel est votre poids ? Afin de calculer l’indice de masse corporelle qui est un facteur influençant le risque de complications de l’infection.

Poids (kg)

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Êtes-vous un.e professionnel.le * en contact rapproché avec des patients de structures de soins (policliniques, hôpitaux, cabinets) ou des résidents ?(*)

OuiNon Invalid Input

Avez-vous été en contact avec quelqu'un qui est testé positif?(*)

OuiNon Invalid Input

Avez vous participer dans les 72 heures à des ceremonies de bapteme, funèbres ou de mariages avec plus de 20 personnes?

OuiNon Invalid Input

Y a-t-il dans votre entourage proche* une personne avec de la toux ou de la fièvre ?(*)

OuiNon Invalid Input

Vous avez serré la main à combien de personnes ces 48 heures?(*)

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Provenance des derniers contacts(*)

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Combien de fois avez vous lavé vos mains ces dernières 48 heures?(*)

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Avez-vous voyagez ces ces 5 derniers jours? Si oui Indiquer Intineraire du voyage (Date, Départ, Arrivée)

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Je consens à l'enregistrement de mes donneés pour permettre aux autorités sanitaires de la Guinee de mieux combattre le coronavirus en localisant les foyers de la pandémie.

(*)

Oui Je consens pour aider à éradiquer le coronavirus en Guinée Invalid Input